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赌钱的时候全部压叫什么,乳腺定量MRI的进展及研究方向



赌钱的时候全部压叫什么,乳腺定量MRI的进展及研究方向

赌钱的时候全部压叫什么,作者:刘万花,东南大学附属中大医院放射科

来源:中华放射学杂志2016 年5月第50 卷第5期

投稿邮箱:2519330936@qq.com

版主微信号:gx1747523627

乳腺mri软组织分辨率较高,尤其是信噪比较高的高场强mri在乳腺病灶的检出及良、恶性病变鉴别方面具有优势,已被公认为是对乳腺x线摄影不确定病灶的最常用的辅助检查手段。乳腺mri检查不仅能够显示病灶的形态特征,功能成像还可以反映病灶微血管的形成及从分子水平反映细胞代谢。

乳腺定量mri是功能成像的重要组成部分,通过在体分析病变新生血管的变化,对病变性质做出定量判断。乳腺定量mri方法主要包括mri半定量动态增强检查、mri 定量动态增强检查及dwi,笔者对这几种技术的主要进展、存在问题进行概述,并对今后的研究应用方向进行展望。

一、mri半定量动态增强检查

1.临床应用价值:mri半定量动态增强检查是目前最常用的乳腺mri检查手段,是基于非参数(无模型)技术对对比剂进行灌注分析的方法,不仅能显示病灶的形态特征,还能通过半定量分析参数了解病灶的血流灌注及血管生成程度,广泛应用于临床。半定量分析参数主要包括时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve,tic)、早期强化率(1 min)、达峰时间及最大强化斜率等,研究结果显示这些参数(尤其是早期增强率和tic)是鉴别诊断乳腺良、恶性病变的有效指标,对肿瘤定性及分级具有重要意义。

tic是以曲线的形式客观反映病灶血流流入和流出特征,tic类型与肿瘤的微血管密度具有相关性,比肉眼判断病灶的强化程度和其随时间变化的特征更直观。早期强化率直接反映组织内血管密度和进入病灶组织间隙对比剂量,反映肿瘤组织的血流灌注及肿瘤血管的通透性。肿瘤通过分泌血管生成因子使血管生长增快、紊乱,管壁通透性增高,灌注增强。在注射对比剂后,恶性肿瘤早期即呈现明显强化,达峰时间短,多表现为早期迅速强化后又迅速廓清的Ⅲ型流出型曲线(占78.8%~94.1%),良性病变多表现为渐进持续性强化的Ⅰ型曲线(占77.5%)。

良、恶性病变均可表现为早期明显强化,中后期维持平台水平的Ⅱ型曲线。如果以Ⅱ、Ⅲ型tic作为诊断恶性病灶的标准,其诊断敏感度为90.9%~98.6%,特异度为70.8%~71.2%,准确度为77.0%~89.7%,阳性预测值为57.1%~90.9%。盛美红等报道,采用早期强化比值联合周围血管管径鉴别诊断乳腺良、恶性病变的敏感度为97.14%。

2.优势和局限性:mri半定量动态增强检查的优势在于:(1)没有复杂和耗时的采集要求(不需要动脉输入函数);(2)参数估算直接来源于随时间变化的信号强度;(3)能够完全描述出随时间变化的信号强度曲线;(4)结合病变形态特征,对乳腺癌的诊断敏感度高达95%~100%。

检查的局限性在于:(1)对乳腺癌诊断的特异度低(37%~97%);(2)难以评估组织生理量;(3)tic类型易受主观因素影响等。

二、mri定量动态增强检查

1.常用模型及参数:mri定量动态增强检查是基于参数(模型)技术对对比剂进行灌注分析的方法。通过监测roi内对比剂的时间-信号强度变化特点,结合适当的药代动力学模型,计算出具有生理意义的定量增强参数,在分子水平反映组织血流灌注和血管分布情况。

目前常用的药代动力学模型有:(1)经典tofts “室”模型:是将roi的组织作为一室,血浆为另一室,描述血管和周围间质间对比剂交换的双向过程,随着描述血管床和肿瘤区域对比剂分布“室”数量的增加,模型的准确性也增加;(2)“参考区域”模型:假设参考区域(通常为肌肉组织)和roi的对比剂浓度有相同的动脉输入函数(the arterial input function,aif)曲线,从而避免了测量aif的困难,克服了传统“两室”模型对动态对比增强mri数据采集的高时间分辨率要求,使得临床低时间分辨率采集的数据也能用于定量分析;(3)“快速交换”模型:该模型综合考虑了其他离子和对比剂之间的交换,克服了其他模型假定血管内外离子交换处于平衡状态的缺点,结果更为精确。有学者报道,采用“快速交换”模型诊断乳腺癌的特异度为86.1%,高于经典tofts“两室”模型(77.8%)[13-14]。常用参数包括:(1)容量转移常数(ktrans):对比剂由血浆向血管外细胞外间隙转移的速率,与渗透性有关,ktrans值受心输出量和高血压的影响;(2)速率常数(kep):对比剂由血管外细胞外间隙回流至血浆的速率;(3)血管外细胞外间隙容积比(ve):对比剂漏出的间隙或分布间隙。mri定量动态增强检查通过计算示踪动态参数ktrans、kep、ve等的变化定量显示组织渗透性。

2.临床应用价值:定量动态增强mri对于鉴别乳腺良、恶性病变具有较高的价值。乳腺良、恶性病变间的ktrans、kep、ve值差异均有统计学意义,其中恶性病变的ktrans及kep值大于良性病变,ve值小于良性病变;ktrans诊断乳腺癌的敏感度可达100.0%,特异度为91.0% ~95.6% ,kep 诊断的敏感度达92.0%。在评价新辅助化疗疗效方面,ktrans、kep、ve相比形态学改变可以更早、更精确地反映疗效变化。

在监测肿瘤的分子生物学进程、分子分型和评估预后方面,高组织级别的雌激素受体阴性乳腺癌ktrans、kep值升高,ve值降低,具有相关性;三阴性乳腺癌比luminal型乳腺癌ktrans、kep值升高,ve值减低。李丽环等报道,雌激素受体、孕激素受体阴性患者的ktrans及kep值高于阳性患者,人类表皮生长因子受体-2阳性和阴性患者的参数值差异均无统计学意义,不同分子分型病灶间ktrans值、kep值差异有统计学意义,mri定量增强参数可在一定程度上提示乳腺癌不同亚型和预后。

3.局限性:尽管定量动态增强检查在鉴别肿瘤性质、分级及评估肿瘤治疗疗效等方面发挥着重要作用,但是该技术目前尚不成熟,存在下列问题:(1)扫描序列较多,参数不统一,且运算过程复杂;(2)定量分析计算过程中,t1值的准确性、对比剂的选择及注射方案、aif的选择及准确性、模型选择等均会影响定量分析结果的准确性;(3)定量分析时间分辨率要求高,导致空间分辨率下降,影响病变形态分析;(4)多数模型的ktrans结果会受到血流的影响。

三、dwi

dwi已广泛用于临床诊断。在活体中,扩散受多种因素影响,用adc值来描述每个体素内分子的综合微观运动。影响水分子扩散的因素很多,人体的组织均匀度、细胞构成、细胞密度、细胞膜的通透性、血管灌注、b值和磁场强度等均会影响水分子扩散。dwi中b值的选择非常重要,合适的b值需满足能对病灶做出诊断和鉴别诊断、图像信噪比好、真实反映组织实际扩散系数几个条件。

低b值时(b<400 s/mm2)灌注对adc 值的影响较大,使adc值偏大;高b值时,图像信噪比较低,图像质量差。乳腺dwi时取b值为800~1 000 s/mm2为较合理的范围。adc值鉴别乳腺良、恶性病变,具有较高的敏感度和特异度。在不同的磁场强度及b值条件下,adc值有所不同。在1.5 t mr设备上,正常腺体、良性病变及恶性病变的adc 值分别为1.67×10-3~2.03×10-3、1.39×10-3~1.98×10-3、0.95×10-3~1.26×10-3mm2/s,采用adc值诊断乳腺癌的敏感度和特异度分别为72.9%~95.5%、75.9%~96.0%;在3.0 t mr设备上,正常腺体、良性病变及恶性病变的adc 值分别为1.84×10-3、1.49×10-3~1.56×10-3、1.07×10-3~1.15×10-3mm2/s,采用adc值诊断乳腺癌的敏感度和特异度分别为77.8%~88.9%、71.4%~87.5%。

随b值增加,信号强度及adc值下降率对于鉴别乳腺良、恶性病变也具有较大价值。adc值与免疫组织化学和预后因子之间存在一定相关性,雌激素受体、孕激素受体阳性者adc值明显低于阴性者;ki-67表达越高,adc绝对值越低,人类表皮生长因子受体-2与adc值是否有相关性尚存在争议。adc值对新辅助化疗疗效的判断同样早于形态改变,多在化疗第一期就呈现变化。另外,靳雅楠等报道,双指数及拉伸指数模型参数鉴别诊断乳腺良、恶性病变较单指数模型具有更大价值。

综上所述,在精准医疗成为全球医学发展方向的今天,乳腺定量mri必将在乳腺疾病中发挥越来越重要的作用。各种定量技术各有其优势和局限性。现阶段的乳腺mri定量研究多基于单一研究对象,对应单一的研究结果,且研究对象数量、扫描参数、磁场强度等也各不相同,导致研究结果的跨度范围大,尚难以达成一致意见。因此,开展大样本多中心研究非常必要。另外,前一阶段的研究多集中在对乳腺良、恶性的鉴别上,随着临床需要的提高,对新辅助化疗疗效评估、与分子分型相关性、波谱成像及灌注成像应是今后研究的重点。

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